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各種取扱用紙 組合員価格（税別）・・・組合員外は別途お見積もり致します。
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注文ｺｰﾄﾞ
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商 品 名
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サイズ
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枚 数
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価 格
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備 考
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P110
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手書き用レセプト 外来
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A4
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100枚
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280円
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P111
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手書き用レセプト 入院
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A4
|
100枚
|
280円
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P120
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社保請求書
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A4
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26組
|
180円
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P130
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国保請求書
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A4
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40組
|
300円
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P131
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国保請求書（後期高齢者用）
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A4
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30枚
|
180円
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P140
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国保総括表
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A4
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20組
|
170円
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P150
|
普通診断書
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B5
|
50組
|
550円
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2枚複写
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P160
|
死亡診断書【2019.06取扱中止】
|
B5
|
30枚
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180円
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P170
|
健康診断書【2019.06取扱中止】
|
B6
|
50枚
|
150円
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P180
|
人工妊娠中絶実施報告票【2023.08取扱中止】
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A5
|
50枚
|
150円
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|
P190
|
人工妊娠中絶実施報告書【2023.08取扱中止】
|
A5
|
50枚
|
150円
|
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P200
|
同意書【2023.08取扱中止】
|
－
|
50枚
|
80円
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P210
|
産科領収書【2019.06取扱中止】
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B5
|
50組
|
520円
|
2枚複写
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P220
|
医療費請求領収書
|
A5
|
50組
|
400円
|
2枚複写
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P230
|
処方箋（院外・分割処方なし）
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A5
|
80枚
|
120円
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P231
|
特注 処方箋（分割処方あり）
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A5
|
80枚
|
630円
|
10冊単位
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P240
|
麻薬処方箋
|
B6
|
50枚
|
260円
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|
P250
|
既製薬袋 16.5×12cm
|
－
|
50枚
|
170円
|
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|
P260
|
栄養食事指導箋【2019.06取扱中止】
|
B6
|
50組
|
350円
|
2枚複写
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|
P270
|
会計日記帳
|
B5
|
35枚
|
400円
|
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|
P280
|
窓口収入日計表
|
B5
|
35枚
|
180円
|
表・裏
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|
P290
|
身体検査書【2019.06取扱中止】
|
B5
|
25枚
|
110円
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|
P300
|
体温表
|
A4
|
50枚
|
420円
|
表・裏
|
|
P310
|
体温表
|
B5
|
40枚
|
240円
|
表・裏
|
|
P320
|
診療情報提供書（医療機関用）
|
A4
|
50組
|
900円
|
2枚複写
|
|
P330
|
診療情報提供書（医療機関用）
|
B5
|
50組
|
550円
|
2枚複写
|
|
P340
|
ADL評価 (Barthel Index)
|
A4
|
50組
|
850円
|
2枚複写
|
|
P350
|
ADL評価 (Barthel Index)
|
B5
|
50組
|
850円
|
2枚複写
|
|
P360
|
運動器不安定症検査
|
A4
|
50組
|
850円
|
2枚複写
|
|
P370
|
運動器不安定症検査
|
B5
|
50組
|
850円
|
2枚複写
|
|
P380
|
ADL訓練の実施記録
|
A4
|
100枚
|
500円
|
|
|
P390
|
ADL訓練の実施記録
|
B5
|
100枚
|
700円
|
|
|
P400
|
運動器リハビリ実施内容
|
A4
|
100枚
|
700円
|
|
|
P410
|
運動器リハビリ実施内容
|
B5
|
100枚
|
390円
|
|
|
P422
|
リハビリテーション実施計画書 様式21
|
A4
|
50組
|
950円
|
3枚複写
|
|
P432
|
リハビリテーション実施計画書 様式21
|
B5
|
50組
|
1,000円
|
3枚複写
|
|
P441
|
運動器リハビリ実施計画書(1)(2)
|
A3
|
50組
|
2,500円
|
3枚複写
|
|
P451
|
運動器リハビリ実施計画書(1)(2)
|
B4
|
50組
|
2,000円
|
3枚複写
|
|
P462
|
リハビリテーション総合実施計画書 様式23
|
A3
|
50組
|
2,000円
|
3枚複写
|
|
P472
|
リハビリテーション総合実施計画書 様式23
|
B4
|
50組
|
2,500円
|
3枚複写
|
|
P480
|
リハビリ実施計画書（継続）
|
A4
|
50組
|
880円
|
3枚複写
|
|
P490
|
リハビリ実施計画書（継続）
|
B5
|
50組
|
850円
|
3枚複写
|
|
P500
|
麻薬受払簿
|
A4
|
30枚
|
220円
|
|
|
P510
|
入院診療計画書
|
B5
|
50組
|
650円
|
2枚複写
|
|
P520
|
入院診療計画書（療養）
|
B5
|
50組
|
650円
|
2枚複写
|
|
P530
|
退院療養計画書
|
B5
|
50組
|
650円
|
2枚複写
|
|
P540
|
交通事故診断経過書
|
B5
|
50組
|
900円
|
2枚複写
|
|
P550
|
交通事故診療情報提供承諾書【2019.06取扱中止】
|
A4
|
50組
|
700円
|
2枚複写
|
|
P560
|
退院証明書
|
B5
|
50組
|
600円
|
2枚複写
|
|
P570
|
生活習慣病療養計画書（初回用）
|
A4
|
50組
|
1,000円
|
2枚複写
|
|
P580
|
生活習慣病療養計画書（継続用）
|
A4
|
50組
|
1,000円
|
2枚複写
|
|
P590
|
生活習慣病療養計画書（初回用）
|
B5
|
50組
|
1,000円
|
2枚複写
|
|
P600
|
生活習慣病療養計画書（継続用）
|
B5
|
50組
|
1,000円
|
2枚複写
|
|
P611
|
訪問看護指示書
|
A4
|
50組
|
900円
|
2枚複写
|
|
P620
|
後期高齢者診療計画書【2019.06取扱中止】
|
A5
|
50組
|
400円
|
2枚複写
|
|
P630
|
本日の診療内容の要点【2019.06取扱中止】
|
A5
|
50組
|
400円
|
2枚複写
|
|
P650
|
目標設定等支援・管理シート
|
A3
|
50組
|
2,000円
|
3枚複写
|
|
P660
|
目標設定等支援・管理シート
|
B4
|
50組
|
2,500円
|
3枚複写
|
|
130-990
|
レセプト提出用台紙
|
A4
|
30枚
|
300円
|
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・用紙注文書（組合員価格）（PDF）
・用紙注文書（組合員外価格）（PDF）
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購買事業
